Esta paciente viene a revisiones regularmente tras haberle realizado un retratamiento ortógrado y haberle explicado la importancia de revisar el caso hasta comprobar que la lesión apical desaparece.
Tras varias revisiones anuales, la lesión parece mejorar pero no termina de curar, la paciente refiere cierta sensibilidad y molestias por lo que, 4 años después, decidimos realizar cirugía endodóntica para eliminar dichas molestias.
Indicación quirúrgica por tiempo, prótesis y dificultad del retratamiento. Se aconseja al paciente cambiar las coronas una vez se evidencian signos de curación.
Anestesia: Lidocaina 1:50000
Colgajo: preservación de papila, triangular.
Osteotomía: piezosurgery
Radectomía: Fresa de Linderman de tallo largo y turbina.
Retropreparación: US satelec kit 3-6-9
Obturación: MTA gris e IRM
Sutura: Supramid 6/0 3/8 12mm triangular
En esta ocasión tuvimos un percance con la jeringa porta MTA en mitad de la cirugía que hizo que tuviera que obturar el premolar con IRM. Como demuestra la revisión a 1 año la osificación es prácticamente la misma a nivel clínico.
Mi primera opción siempre es el retratamiento ortógrado, desde un punto de vista biológico aborda el problema desde la perspectiva de la desinfección del sistema de conductos. Pero en algunos casos esta vía está muy limitada, las bacterias, excelentes invasoras y colonizadoras, ocupan un intrincado sistema de conductos que dificulta enormemente el proceso de curación. Otras veces los biofilms son demasiado poderosos como para poder eliminarlos químicamente. En estos casos la opción quirúrgica es de gran ayuda, siendo tremendamente efectiva (más aun habiendo desinfectado anteriormente el conducto con un retratamiento ortógrado).
El caso que presento tiene una complicación añadida por el tamaño de la lesión, que invade fosas nasales y que abarca dos dientes habiendo casi perforado tres corticales. La evolución al año es muy satisfactoria.
Los tratamientos de reabsorciones son complicados, a veces confusos y en ocasiones no tenemos clara su procedencia y su etiología, sobre todo cuando hay comunicación pulpar-periodontal. Es interesante aquí plantearse la etiología de esta lesión para saber la manera más adecuada de tratarla. Las células encargadas de producir reabsorción radicular interna son las denominadas odontoclastos, células mesenquimales de la pulpa que se diferencian en multinucleadas con una morfología similar a los osteoclastos, aunque de un tamaño inferior. Ante una injuria pulpar (trauma, caries, problemas periodontales, trauma oclusal, blanqueamientos, etc) ocurre una pérdida de la capa de predentina, señal que estimula la diferenciación de dentinoblastos que proceden a reabsorber la dentina expuesta no cubierta por dicha predentina. Como la reabsorción es provocada por células pulpares, conviene reseñar que en las reabsorciones internas tenemos siempre tejido pulpar VITAL, y por tanto con un tratamiento de conductos que elimine la pulpa, detendremos el problema.
En este caso el diente 2.1. presentaba una reabsorción interna extensa, en el tercio medio, pero también una periodontitis apical que fue corroborada con una vitalidad negativa. Cómo es posible esto si hemos comentado que es necesario tejido pulpar vital para producir la reabsorción interna?. Evidentemente son dos problemas diferentes, secuenciados en el tiempo. La paciente tuvo antecedente de trauma importante en los incisivos (su hijo pequeño le dió un cabezazo), esto conllevó cierta inflamación pulpar y se activó la cascada de reabsorción. En cierto momento, la pulpa claudicó y necrosó, produciéndose con el tiempo la periodontitis apical. Es probable que la reabsorción interna se encuentre detenida y que no avanzara más de ahí, aunque estuviera próxima a perforar la raíz, probablemente ya no exista ese riesgo.
El tratamiento de conductos se realizó en una sesión, encontrando un ápice abierto importante. Se realizó una instrumentación mínima con una Mtwo 25/06 y copiosa irrigación, siendo activada con ultrasonidos y posteriormente utilización de presión negativa para conseguir llevar el irrigante con seguridad a LT. Se realizó un tapón apical con MTA y se inyectó gutapercha fluída para conseguir un adecuado relleno tridimensional de la reabsorción.
